健康保険ってなに?損をしないために知っておかないといけないこと

健康保険ってなに?

健康保険とは、社会保険のなかのひとつである医療保険の一種です。主に会社員とその家族(被扶養者)が対象の保険制度です。健康保険は自分の意思で入る入らないと選ぶものではなく、会社に所属していれば基本的には自動で加入されています。

医療保険の種類とその対象者

2.医療保険の種類と対象者

医療保険には主に三種類あり、今回の健康保険はその中の一種類です。

健康保険:会社員とその家族が対象

国民健康保険:自営業者とその家族が対象

後期高齢者医療制度:75歳以上の人が対象

対象者別に三種類に分かれており、この記事で説明していくのは会社員が加入している健康保険についてです。

その前に!そもそも社会保険ってなに?

3.そもそも社会保険ってなに?

社会保険とは、日本の国民が日常生活を送るにあたり、直面するさまざまな懸念リスクに備えて事前に保険制度を設け、いざという時になったらその生活を保障するための仕組み

社会保険とは?加入条件や手続き、計算方法からパート・アルバイトの加入要件も | BizHint(ビズヒント)- 事業の課題にヒントを届けるビジネスメディア

お金に無関心だと社会保険もピンとこず・・・よく給料明細の控除欄に記載されている「健康保険」「厚生年金」「雇用保険」の3つが社会保険の項目です。

健康や将来の暮らし、失業した時などさまざまなリスクに備えられるのが社会保険です。社会保険も個人の意思とは関係なく、会社員であればほとんどの方が加入しているものになります。

健康保険っていつ給付金もらえるの?

健康保険は保険ですので給付金が存在します。給付金がもらえる、保険の恩恵が受けられるタイミングは6種類あります。

  1. 療養の給付、家族療養費
  2. 高額療養費
  3. 出産育児一時金、家族出産育児一時金
  4. 出産手当金
  5. 傷病手当金
  6. 埋葬料、家族埋葬料

名前からわかるものもいくつかありますね。ほとんどのお金が申請をしないともらえないものなので注意しましょう。

ひとつずつ詳しくみていきます!

療養の給付(家族療養費)

これは一番有名というか、恩恵を受けているのではないでしょうか?熱っぽくて病院に行ったり、虫歯を直しに歯医者にいったり・・・・その時に支払っている額は多くの人は3割でOK。残りの7割は健康保険の保険者が払っています。

高額療養費

(※画像は「高額医療費」になっていますが正しくは「高額療養費」です。)

健康保険証があれば3割負担で診察などの医療行為を受けることができますが、さらに高額な治療が必要の場合は「高額療養費」の制度が使えます。

収入に基づいて自己負担上限額があるので、そこからはみ出たものは申請すれば返金してもらえます。申請方法は被保険者が加入している保険のHPを確認してみてください。

高額療養費は診察・治療にいくための通院費なども対象のようなのでぜひ利用できないか調べてみてください。

出産育児一時金(家族出産育児一時金)

こちらは被保険者または被扶養者が出産した場合にもらえるお金です。ただし、こちらのお金も申請が必要なので、加入している保険のHPを確認してみてください。

また、全国健康保険協会(中小企業を対象にした保険)のHPによると、

被保険者または家族(被扶養者)が、妊娠4か月(85日)以上で出産をしたこと。(早産、死産、流産、人工妊娠中絶(経済的理由によるものも含む)も支給対象として含まれます。)

と記載がありました。結婚・出産を控えている方は一度確認してみてはいかがでしょうか。 

出産手当金

被保険者が出産のために仕事を休んだ場合かつ給与が支給されない場合に、出産前42日間と出産後56日間のうちで仕事を休んだ日数分の金額が支給されます。

出産手当金の注意点は2つ。まず、夫が会社員で被保険者かつ妻はそれの被保養者の場合は出産手当金はもらえません。会社員としてもともと働いていたけど出産のために休まざるを得なかった人が対象になります。そして、もうひとつは例にもれず申請が必要です。こちらも加入している保険のHPを確認してください。

また、すでに出産のために会社を退職していた場合も出産手当金をもらえる場合があります。

資格喪失の日の前日(退職日等)まで被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者の資格喪失の日の前日に、現に出産手当金の支給を受けているか、受けられる状態(出産日以前42日目が加入期間であること、かつ、退職日は出勤していないこと)であれば、資格喪失後も所定の期間の範囲内で引き続き支給を受けることができます。

出産で会社を休んだとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会
 傷病手当金

傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます

病気やケガで会社を休んだとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

傷病手当金は出産手当金と同じように、けがや病気によって働けなくなった場合に受け取れる手当です。以下4点を全て満たさないと支給されないようです。

  1. 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
  2. 仕事に就くことができないこと
  3. 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
  4. 休業した期間について給与の支払いがないこと

有給があり給与が支給される場合や、美容整形などは対象外なので確認しましょう。

また、出産手当金と同じようにケガや病気が原因ですでに会社をやめた場合でも給付されることがあるようなので加入している保険のHPを確認してみてください。

埋葬料(家族埋葬料)

さいごに埋葬料について。被保険者がなくなった場合はその家族(整形を維持されていた方)に5万円が支給されます。

「生計を維持されていた方」とは、被保険者によって生計の全部又は一部を維持されている方であって、民法上の親族や遺族であることは問われません。また、被保険者が世帯主であるか、同一世帯であるかも問われません。

ご本人・ご家族が亡くなったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

また、被保険者がすでに会社を退職していた場合でも以下のいずれかに該当すれば支給されるようです。

  1. 被保険者だった方が、資格喪失後3ヵ月以内に亡くなったとき
  2. 被保険者だった方が、資格喪失後の傷病手当金または出産手当金の継続給付を受けている間に亡くなったとき
  3. 被保険者だった方が、2の継続給付を受けなくなってから3ヵ月以内に亡くなったとき

(詳しくは、ご本人・ご家族が亡くなったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会)

被扶養者がなくなった場合は被保険者に家族埋葬料が支給されます。

こちらも申請がないと支給されませんので加入している保険のHPを確認してみましょう。

さいごに

日本で会社員で働く場合、社会保険によってかなりリスクなく安全が保障されているんだなと感じました。

健康保険の給付条件を知る前は急に精神疾患にかかって働けなくなったらどうしよう・・・とか、治療費がかかる手術が必要になって貯金がなかったらどうしよう・・・とか不安になったんですが、民間の保険にほいほい入るまえに社会保険を勉強することが大事ですね。

参考文献▼
TAC出版 滝澤みなみ
「みんなが欲しかった!FPの教科書 3級 2019-2020」

4枚目
Biz HiNT「社会保険」
https://bizhint.jp/keyword/14160

全国健康保険協会「標準報酬月額の決め方」
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3160/sbb3165/1963-232

8枚目
医療法人ヒグチ歯科医院「医療費控除と高額療養制度について」
http://www.higuchi-dc.or.jp/system.html

国税庁「医療費を支払ったとき」
https://www.nta.go.jp/taxes/shiraberu/taxanswer/shotoku/shoto304.htm

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